Plano de saúde é obrigado a cobrir Herceptin (trastuzumabe)?

O Herceptin (trastuzumabe) é medicamento essencial no tratamento do câncer de mama HER2-positivo — um dos subtipos mais agressivos da doença — e também de alguns tumores gástricos. A terapia costuma durar cerca de um ano, com custo total que pode chegar a centenas de milhares de reais. Por isso, negativas de cobertura são frequentes.

A regra, porém, é clara: havendo prescrição médica, a cobertura do trastuzumabe pelo plano de saúde é obrigatória na imensa maioria dos casos.

Por que a cobertura é obrigatória

• O trastuzumabe tem registro na ANVISA e consta do Rol da ANS para o tratamento do câncer de mama HER2+;
• A Lei nº 9.656/98 garante cobertura de quimioterapia e antineoplásicos aos contratos regulamentados;
• A Lei nº 14.454/2022 tornou o rol da ANS exemplificativo: mesmo indicações fora do rol devem ser cobertas quando há evidência científica — o que é o caso do trastuzumabe nos protocolos internacionais;
• O entendimento consolidado dos tribunais (como a Súmula 102 do TJSP) é de que o plano não pode negar tratamento prescrito pelo médico sob o argumento de natureza experimental ou ausência no rol.

Negativas mais comuns das operadoras

"Indicação fora da diretriz de utilização" — a operadora alega que o estágio da doença ou o esquema prescrito não se encaixa exatamente na diretriz da ANS. Os tribunais têm afastado esse argumento quando o oncologista fundamenta a necessidade clínica.

"Medicamento importado ou de alto custo" — o custo do medicamento não é justificativa válida para negar tratamento coberto contratualmente.

Demora na autorização — a ANS fixa prazos máximos para autorização de procedimentos. A demora injustificada equivale, na prática, a uma negativa, e também pode ser levada ao Judiciário.

O que fazer diante da negativa

• Peça a negativa por escrito ou anote o número de protocolo do atendimento;
• Reúna o relatório médico com a indicação do trastuzumabe e os exames que comprovam o HER2+;
• Procure orientação jurídica rapidamente — em casos oncológicos, é possível pedir liminar, e as decisões costumam sair em poucos dias.

Nos casos de negativa indevida que gera atraso no tratamento ou grave aflição à paciente, é possível também pleitear indenização por danos morais, conforme as circunstâncias.