Plano de saúde negou Tagrisso (osimertinibe): o que fazer?

O Tagrisso (osimertinibe) é uma terapia-alvo de uso oral indicada para o câncer de pulmão de células não pequenas com mutação do gene EGFR. É um dos tratamentos mais eficazes para esse perfil de tumor — e um dos mais caros do mercado, com custo mensal que pode superar R$ 30 mil. Não por acaso, está entre os medicamentos mais negados pelos planos de saúde.

Se você ou um familiar recebeu essa negativa, saiba: na maioria dos casos, ela pode ser revertida judicialmente, muitas vezes em poucos dias.

Por que a negativa costuma ser abusiva

• Registro na ANVISA: o osimertinibe é aprovado no Brasil para as indicações em bula. Medicamento registrado e prescrito pelo médico não pode ser tratado como "experimental";
• Rol exemplificativo: desde a Lei nº 14.454/2022, a ausência de determinada indicação no rol da ANS não autoriza a negativa quando há evidência científica de eficácia — e o osimertinibe é padrão de tratamento em diretrizes internacionais;
• Uso domiciliar não é desculpa: ainda que seja um comprimido tomado em casa, os tribunais reconhecem a obrigação de cobertura de antineoplásicos orais (Lei 9.656/98, art. 12, com a redação da Lei 12.880/2013);
• Quem define o tratamento é o médico: entendimento pacífico nos tribunais — a operadora pode definir quais doenças cobre, mas não qual tratamento o paciente deve receber.

Passo a passo diante da negativa

• 1. Formalize o pedido: solicite a autorização pelos canais oficiais do plano e guarde o número de protocolo;
• 2. Exija a negativa por escrito: a operadora é obrigada a fornecê-la. Se não fornecer, o protocolo e o silêncio já servem de prova;
• 3. Reúna os documentos médicos: relatório do oncologista justificando a indicação, resultado do teste de mutação EGFR e exames do diagnóstico;
• 4. Procure orientação jurídica com urgência: com esses documentos, é possível pedir tutela de urgência (liminar) para que o plano forneça o medicamento imediatamente, sob pena de multa diária.

Quanto tempo leva?

Pedidos de liminar em casos oncológicos são apreciados com prioridade. A depender da comarca e da urgência demonstrada, decisões saem em prazos de 24 a 72 horas. O processo continua depois, mas o paciente já inicia ou retoma o tratamento enquanto a ação tramita.

E se eu já paguei do próprio bolso?

É possível pedir o reembolso dos valores gastos com o medicamento negado indevidamente, além de eventual indenização, conforme o caso.